Revisionsendoprothetik

Die Revisionsendoprothetik ist häufig komplexer als die Primäroperation und erfordert eine detaillierte präoperative Planung.

Die moderne Endoprothetik ermöglicht es, die Gelenkfunktion über viele Jahre wiederherzustellen, doch keine künstliche Konstruktion hält unbegrenzt.

Eine erneute Operation kann viele Jahre nach der Primärendoprothetik notwendig werden — oder deutlich früher, wenn eine Komplikation auftritt.

Die Ursachen können unterschiedlich sein:

• aseptische Lockerung der Komponenten
• Verschleiß der Endoprothesenelemente
• Luxationen oder Instabilität
• periprothetische Fraktur
• erheblicher Knochenverlust
• fehlerhafte Position der Komponenten
• mechanisches Versagen der Konstruktion
• infektiöse Komplikation
• andere Ursachen für Schmerz und Funktionsstörung nach der Endoprothetik

Die Ursache bestimmt die weitere Taktik.

Schmerzen nach der Endoprothetik bedeuten daher nicht automatisch, dass die gesamte Prothese ausgetauscht werden muss.

Nicht zwangsläufig.

Schmerzen nach der Endoprothetik können unterschiedliche Ursachen haben. Nicht jede davon hängt mit einer Lockerung der Komponenten zusammen, und nicht jede erfordert eine Revisionsoperation.

Vor der Entscheidung müssen einige Fragen beantwortet werden:

• Was genau ist die Schmerzursache?
• Sind die Komponenten der Endoprothese stabil?
• Sind sie korrekt positioniert?
• Gibt es Anzeichen einer Infektion?
• Wie ist der Zustand des Knochengewebes um die Prothese?
• Gibt es andere Ursachen für die Funktionsstörung?

Erst danach lässt sich festlegen, ob eine Operation notwendig ist und welchen Umfang sie haben sollte.

Mit der Zeit können eine oder mehrere Komponenten der Endoprothese ihre stabile Verankerung im Knochen verlieren.

Der Patient kann Schmerzen beim Gehen und unter Belastung, eine allmähliche Verschlechterung der Funktion oder das Gefühl bemerken, dass das Gelenk nicht mehr so funktioniert wie zuvor.

Röntgenaufnahmen und weitere Untersuchungen dienen der Beurteilung der Komponentenstabilität und des Knochenzustands um sie herum.

Wird eine klinisch bedeutsame Lockerung bestätigt, kann eine Revisionsendoprothetik notwendig werden.

Im Laufe der langjährigen Funktion der Endoprothese können ihre Komponenten verschleißen.

In bestimmten Situationen kann der Abrieb von einer Reaktion des umliegenden Gewebes und einem allmählichen Knochenverlust — Osteolyse — begleitet sein.

Dieser Prozess kann lange Zeit ohne ausgeprägte Symptome verlaufen.

Deshalb kann bei längerer Zeit nach der Endoprothetik eine regelmäßige röntgenologische Kontrolle wichtig sein, selbst wenn die Prothese noch zufriedenstellend funktioniert.

Nach einer Hüftendoprothetik ist die Luxation eine der möglichen Komplikationen.

Eine einmalige Episode bedeutet nicht immer die Notwendigkeit einer Revisionsoperation.

Bei wiederholten Luxationen muss jedoch die Ursache bestimmt werden.

Sie kann mit der Position der Komponenten, dem Weichteilzustand, der Gelenkmechanik oder einer Kombination mehrerer Faktoren zusammenhängen.

Die Revisionsoperation sollte in dieser Situation auf die Beseitigung der Instabilitätsursache abzielen, nicht nur auf eine weitere Reposition des Gelenks.

Eine Fraktur des Knochens in der Nähe einer implantierten Endoprothese ist ein eigenständiges komplexes traumatologisches Problem.

Für die Behandlungswahl müssen bestimmt werden:

• Lokalisation und Art der Fraktur
• Stabilität der Endoprothesenkomponenten
• Qualität des Knochengewebes
• Vorliegen eines Knochendefekts
• der allgemeine Zustand des Patienten

In manchen Situationen ist eine Osteosynthese unter Erhalt der stabilen Prothese möglich.

In anderen ist der Austausch einer oder mehrerer Komponenten mit Revisionssystemen notwendig.

Bei einer periprothetischen Fraktur werden daher gleichzeitig die Fraktur und das Stabilitätsproblem der Endoprothese behandelt.

Die periprothetische Infektion unterscheidet sich grundlegend von einer mechanischen Lockerung.

Zur Festlegung der Taktik muss der Infektionsprozess bestätigt oder ausgeschlossen und seine Art beurteilt werden.

Je nach klinischer Situation kann die Behandlung verschiedene Strategien umfassen — von der chirurgischen Sanierung unter Erhalt der Komponenten in ausgewählten Fällen bis zur ein- oder zweizeitigen Revisionsendoprothetik.

Bei der zweizeitigen Strategie kann die Behandlung umfassen:

Entfernung der infizierten Komponenten ↓ chirurgische Sanierung ↓ Einsetzen eines temporären Spacers ↓ Kontrolle des Infektionsprozesses ↓ erneute Endoprothetik

Die Taktik wird individuell festgelegt.

Die Revisionsendoprothetik ist oft technisch anspruchsvoller.

Der Chirurg arbeitet unter Bedingungen einer bereits veränderten Anatomie. Zu berücksichtigen sind vorangegangene Zugänge, Narbengewebe, implantierte Komponenten, ein möglicher Knochenverlust und der Weichteilzustand.

Während der Operation kann notwendig sein:

• eine oder mehrere Komponenten zu entfernen
• stabile und geeignete Komponenten zu erhalten
• Zement oder andere Materialien zu entfernen
• Knochendefekte zu rekonstruieren
• eine stabile Verankerung für die neue Prothese zu schaffen
• spezielle Revisionskomponenten einzusetzen
• Länge, Stabilität und Biomechanik der Extremität wiederherzustellen

Die Revisionsoperation ist nicht einfach die Implantation „einer neuen Prothese statt der alten“. Es ist eine Gelenkrekonstruktion unter bereits veränderten anatomischen Bedingungen.

Eines der Hauptprobleme der komplexen Revisionsendoprothetik ist das Knochendefizit.

Es kann durch Lockerung, Osteolyse, Infektion, Fraktur oder vorangegangene Operationen entstehen.

Vor der Revision müssen beurteilt werden:

• Lokalisation des Defekts
• seine Größe
• Qualität des Restknochens
• Fixationsmöglichkeiten für die neue Komponente

Je nach Situation können spezielle Revisionskomponenten, Knochentransplantation, Augmente und andere rekonstruktive Lösungen zum Einsatz kommen.

In den komplexesten Fällen kann eine individuelle Planung mit patientenspezifischen Konstruktionen erforderlich sein.

Nicht immer.

Revisionsendoprothetik bedeutet nicht zwangsläufig den vollständigen Austausch aller Komponenten.

Bleibt ein Teil der Konstruktion stabil, korrekt positioniert und mit dem Rekonstruktionsplan vereinbar, kann er in entsprechenden Situationen erhalten werden.

In anderen Fällen ist eine vollständige Revision notwendig.

Der Operationsumfang wird durch die Ursache des Versagens der Primärendoprothese und den Zustand jeder einzelnen Komponente bestimmt.

Wann wurde die Endoprothetik durchgeführt? Welches Implantat wurde eingesetzt? Wie verlief die Erholung? Wann traten die Symptome auf?

Sind Entlassungsberichte, Operationsprotokolle oder Informationen zum Modell der eingesetzten Endoprothese vorhanden, sollten sie zur Beratung mitgebracht werden.

Wir beurteilen Position und Stabilität der Komponenten, den Zustand des Knochengewebes und Veränderungen im Vergleich zu früheren Untersuchungen.

Besonders hilfreich können alte Röntgenaufnahmen sein, die das Problem im zeitlichen Verlauf zeigen.

Je nach Situation können CT, Laboruntersuchungen und weitere diagnostische Methoden notwendig sein.

Eine gesonderte Aufgabe ist der Ausschluss oder die Bestätigung einer Infektion.

Wir legen fest, welche Komponenten ausgetauscht werden müssen, welche erhalten werden können, welcher Umfang des Knochendefekts rekonstruiert werden muss und welche Implantate benötigt werden könnten.

Die geplante Rekonstruktion wird unter Einsatz der notwendigen Revisionskomponenten und Methoden zur Wiederherstellung der Knochenverankerung durchgeführt.

Belastungsregime und Rehabilitation hängen vom Revisionsumfang, dem Knochenzustand und der Stabilität der Rekonstruktion ab.

Schmerz nach der Endoprothetik ist ein Symptom, keine Diagnose.

Vor einer erneuten Operation muss möglichst genau bestimmt werden, warum die Primärendoprothetik die erwartete Funktion nicht mehr gewährleistet.

Die Komplexität der Revisionsendoprothetik wird oft bereits vor Beginn der Operation bestimmt.

Die Analyse von Röntgenaufnahmen, CT, vorangegangenen Operationen und dem Typ des eingesetzten Implantats ermöglicht es, mögliche rekonstruktive Lösungen im Voraus vorzubereiten.

Nicht jede Komponente muss automatisch entfernt werden.

Ist sie stabil und passt ihr Erhalt zum Gesamtplan der Operation, kann dies Teil der gewählten Strategie sein.

Während der Revision muss der Chirurg bereit sein, nicht nur die Prothese auszutauschen, sondern auch die knöcherne Verankerung für ihre stabile Fixation zu rekonstruieren.

Besonders komplexe Revisionen können Methoden erfordern, die über die standardmäßige Primärendoprothetik hinausgehen: Rekonstruktion von Knochendefekten, spezielle Revisionssysteme und individuelle Planung.

Bei der Revisionsendoprothetik kann die Entscheidung deutlich komplexer sein als bei der Primäroperation.

Vor dem erneuten Eingriff ist es wichtig zu verstehen:

• warum das Problem entstanden ist
• ob eine Revision tatsächlich notwendig ist
• welche Komponenten ausgetauscht werden müssen
• ob ein Teil der Prothese erhalten werden kann
• ob ein Knochengewebedefekt vorliegt
• ob eine Infektion ausgeschlossen ist
• welcher Rekonstruktionsumfang notwendig sein könnte

Wurde Ihnen bereits eine erneute Operation vorgeschlagen, ermöglicht eine Zweitmeinung eine unabhängige Beurteilung der Problemursache und möglicher Revisionsoptionen vor der endgültigen Entscheidung.

Eine universelle Frist, nach der die Prothese zwingend ausgetauscht werden muss, gibt es nicht.

Ihre Funktionsdauer hängt von Konstruktion, Fixation, Belastung, Knochenzustand und vielen weiteren Faktoren ab.

Das Alter der Endoprothese allein ist keine Indikation zur Revision.

Nicht zwangsläufig.

Ist sie stabil, funktioniert gut und liegen kein erheblicher Verschleiß oder keine Osteolyse vor, wird eine Operationsentscheidung in der Regel nicht allein aufgrund der Jahreszahl getroffen.

Gleichzeitig ermöglichen Kontrollröntgenaufnahmen, Veränderungen bereits vor dem Auftreten erheblicher Symptome zu erkennen.

Die Ursachen können vielfältig sein — von Problemen direkt an den Komponenten bis zu Pathologien der umliegenden Gewebe oder anderer Strukturen.

Deshalb ist vor einer Revision eine Diagnostik der Schmerzursache notwendig.

In vielen Fällen liefert die Röntgendiagnostik wichtige Informationen über den Zustand von Endoprothese und Knochen.

Manchmal sind jedoch zusätzliche Untersuchungen zur Klärung der Situation notwendig.

In bestimmten Situationen — ja.

Sind die übrigen Komponenten stabil, korrekt positioniert und mit der geplanten Rekonstruktion vereinbar, kann eine Teilrevision in Betracht gezogen werden.

Zunächst muss die korrekte Gelenkposition wiederhergestellt und die Ursache der Luxation beurteilt werden.

Nach der ersten Episode ist eine Revision nicht immer notwendig. Bei wiederholter Instabilität ist eine ausführlichere Untersuchung erforderlich.

Oft — ja.

Bei der Revision arbeitet der Chirurg mit veränderter Anatomie, Narbengewebe, bereits eingesetzten Komponenten und möglichem Knochenverlust.

Deshalb kommt der präoperativen Planung besondere Bedeutung zu.

In vielen klinischen Situationen — ja.

Die Taktik hängt jedoch von Art der Infektion, dem Zustand von Knochen und Weichteilen sowie den Ergebnissen der bisherigen Behandlung ab.

Die Anzahl vorangegangener Operationen bestimmt für sich genommen nicht die Möglichkeit einer weiteren Revision.

Wichtiger sind der Zustand von Knochen und Weichteilen, die Stabilität der Konstruktion, das Vorliegen einer Infektion und die Möglichkeiten einer weiteren Rekonstruktion.

Sinnvoll ist es, mitzubringen:

• aktuelle Röntgenaufnahmen
• frühere Röntgenaufnahmen, falls vorhanden
• Entlassungsberichte nach der Primär- und weiteren Eingriffen
• Informationen zur eingesetzten Endoprothese
• Ergebnisse von CT- und Laboruntersuchungen, falls bereits durchgeführt

Auch alte Untersuchungen können sehr hilfreich sein, da sie eine Beurteilung der Veränderungen im zeitlichen Verlauf ermöglichen.

Schmerz, Instabilität oder Veränderungen im Röntgenbild bedeuten nicht immer, dass die gesamte Endoprothese sofort ausgetauscht werden muss.

Der erste Schritt ist es, die Ursache des Problems zu bestimmen und den Zustand der bereits implantierten Komponenten und des Knochengewebes zu beurteilen.

Während der Beratung können wir die bisherige Behandlung, Röntgenaufnahmen und weitere Untersuchungen analysieren und mögliche Optionen für die weitere Taktik festlegen.

Wurde Ihnen bereits eine Revisionsendoprothetik empfohlen, kann die Beratung auch für eine Zweitmeinung vor der erneuten Operation genutzt werden.

Personalisierte rekonstruktive Lösungen für komplexe orthopädische Fälle, in denen ein Standardimplantat nicht ausreicht.

Nach einer schweren Verletzung, erheblichem Knochenverlust oder mehreren vorangegangenen Operationen kann sich die Anatomie so stark verändern, dass standardmäßige Serienkonstruktionen keine optimale Lösung der rekonstruktiven Aufgabe ermöglichen.

In solchen Fällen ermöglichen moderne CT-Bildgebung, digitale 3D-Planung und additive Fertigungstechnologien die Konstruktion eines individuellen Implantats entsprechend der Anatomie des jeweiligen Patienten.

Die meisten orthopädischen Operationen werden erfolgreich mit Serienimplantaten in Standardgrößen durchgeführt.

Es gibt jedoch klinische Situationen, in denen der Chirurg es nicht mit einer Standardanatomie zu tun hat.

Ursache können sein:

• ein erheblicher posttraumatischer Knochendefekt
• Knochenverlust nach einer Infektion
• Folgen einer mehrstufigen chirurgischen Behandlung
• eine ausgeprägte posttraumatische Deformität
• veränderte Anatomie nach vorangegangenen Operationen
• ein komplexer gelenknaher Defekt
• die Notwendigkeit, einen fehlenden Knochenabschnitt zu ersetzen
• eine Situation, in der eine Standardkonstruktion nicht der Geometrie des konkreten Defekts entspricht

In solchen Fällen kann eine mögliche Lösung darin bestehen, eine Konstruktion für den konkreten Patienten zu entwerfen, statt den Patienten an ein vorhandenes Standardimplantat anzupassen.

Das ist ein Implantat, dessen Geometrie entsprechend der Anatomie und der konkreten rekonstruktiven Aufgabe eines einzelnen Patienten entworfen wird.

Grundlage seiner Erstellung ist die Computertomographie.

Auf Basis der CT wird ein digitales dreidimensionales Knochenmodell erstellt. Es ermöglicht eine detaillierte Beurteilung des Defekts, der räumlichen Geometrie und der gegenseitigen Position der anatomischen Strukturen.

Danach kann die künftige Rekonstruktion geplant und Form und Parameter der notwendigen Konstruktion bestimmt werden.

Wir erstellen also zunächst ein digitales Modell der künftigen Rekonstruktion — und erst danach das Implantat zu ihrer Umsetzung.

Es wird eine CT des notwendigen Segments nach einem entsprechenden Protokoll durchgeführt.

Die Qualität der Ausgangsdaten ist von grundlegender Bedeutung, da sie die Basis der weiteren digitalen Modellierung bilden.

Auf Basis der CT wird ein digitales Knochenmodell erstellt.

Es ermöglicht, den Defekt dreidimensional zu betrachten und seine Geometrie deutlich detaillierter zu beurteilen als auf einer gewöhnlichen Röntgenaufnahme.

Es wird festgelegt, welche Anatomie wiederhergestellt werden muss, die Position der künftigen Konstruktion, ihre Interaktion mit dem Restknochen und mögliche Fixationsvarianten.

In entsprechenden Fällen kann die Anatomie der gesunden gegenüberliegenden Extremität als Orientierung für die Rekonstruktion genutzt werden.

Auf Basis des chirurgischen Plans wird ein digitales Modell des individuellen Implantats erstellt.

In dieser Phase verbinden sich chirurgischer und ingenieurtechnischer Teil des Prozesses tatsächlich miteinander.

Nach endgültiger Abstimmung wird die Konstruktion mittels entsprechender additiver Fertigungstechnologie aus einem für die medizinische Anwendung vorgesehenen Material hergestellt.

Das Implantat wird als Teil der zuvor geplanten Rekonstruktion eingesetzt.

Die Operation beginnt also nicht erst im Operationssaal — ein erheblicher Teil der komplexen Rekonstruktion wird bereits vor dem chirurgischen Eingriff geplant.

Der Hauptvorteil einer personalisierten Konstruktion liegt nicht allein in der Tatsache des 3D-Drucks.

Ihre Aufgabe ist es, ein konkretes anatomisches Problem zu lösen.

Je nach klinischer Situation kann eine individuelle Lösung ermöglichen:

• die komplexe Geometrie eines fehlenden Fragments nachzubilden
• die Konstruktion an den Restknochen anzupassen
• die notwendige Implantatposition im Voraus zu planen
• Länge und anatomische Verhältnisse wiederherzustellen
• mögliche Fixationspunkte im Voraus zu bestimmen
• eine Rekonstruktion zu realisieren, für die ein Standardimplantat nicht ausreicht

Die 3D-Technologie ist kein Behandlungsziel. Ihr Wert liegt in der Möglichkeit, den rekonstruktiven Plan des konkreten Patienten umzusetzen.

Bei komplexen posttraumatischen Defekten lässt sich die endgültige Rekonstruktion nicht immer sofort durchführen.

Liegen Infektion, nicht lebensfähiges Gewebe, Instabilität oder andere Probleme vor, kann zunächst ein vorbereitender Behandlungsschritt notwendig sein.

Die Gesamtstrategie kann folgendermaßen aussehen:

Entfernung nicht lebensfähigen oder infizierten Gewebes ↓ Kontrolle der lokalen Situation ↓ temporäre Stabilisierung oder Defektersatz ↓ CT und digitale Planung der endgültigen Rekonstruktion ↓ Herstellung des individuellen Implantats ↓ endgültige Rekonstruktion

Das individuelle Implantat sollte deshalb als Teil der gesamten rekonstruktiven Strategie betrachtet werden, nicht als eigenständiges technologisches Produkt.

Bei einem komplexen einseitigen Defekt kann ein Teil der normalen Anatomie vollständig verloren sein.

In solchen Situationen kann die CT der gesunden gegenüberliegenden Extremität zur Erstellung ihres gespiegelten digitalen Modells genutzt werden.

Das ermöglicht eine Orientierung darüber, wie die ursprüngliche Anatomie des geschädigten Segments vor der Verletzung ausgesehen haben könnte.

Danach wird das Modell an die konkrete rekonstruktive Aufgabe angepasst.

Faktisch kann die gesunde Seite so zur anatomischen Vorlage für die digitale Wiederherstellung der geschädigten werden.

Die Erstellung eines individuellen Implantats ist ein Teamprozess.

Der Ingenieur kann eine komplexe Konstruktion entwerfen, doch der Chirurg legt fest:

• was wiederhergestellt werden muss
• wie die endgültige Anatomie aussehen soll
• wo das Implantat platziert werden kann
• wie es implantiert wird
• wie die Fixation gewährleistet werden soll
• wie sich die Konstruktion in den Gesamtoperationsplan einfügt

Deshalb erfolgt die digitale Konstruktion in Zusammenarbeit zwischen klinischer und ingenieurtechnischer Planung.

Wir beginnen nicht mit der Frage „kann ein 3D-Implantat gedruckt werden?“.

Zunächst legen wir fest, was genau wiederhergestellt werden muss und ob eine individuelle Konstruktion gegenüber Standardmethoden tatsächlich einen Vorteil bietet.

Das 3D-Modell ermöglicht es, die komplexe Anatomie und einen Teil der künftigen Rekonstruktion bereits vor dem Operationssaal zu beurteilen.

Die individuelle Konstruktion entsteht nicht getrennt von der Operation, sondern entsprechend dem konkreten chirurgischen Plan.

Ist eine mehrstufige Rekonstruktion notwendig, sollte jeder Schritt die Voraussetzungen für den nächsten schaffen.

Eine individuelle Technologie ist gerechtfertigt, wenn sie hilft, eine Aufgabe zu lösen, die mit Standardmitteln schwer oder nicht optimal lösbar ist.

Bei komplexen posttraumatischen Fällen ermöglicht die individuelle 3D-Planung den Übergang von der Defektbeurteilung zur Erstellung einer personalisierten Konstruktion und zur Umsetzung einer im Voraus geplanten Rekonstruktion.

Auf der Website wird ein realer klinischer Fall der Rekonstruktion eines erheblichen Schienbeindefekts mittels individuellem 3D-Implantat mit dem langfristigen funktionellen Ergebnis vorgestellt.