Utrata znacznego fragmentu kości to jeden z najtrudniejszych problemów ortopedii rekonstrukcyjnej. Ale nawet duży ubytek kostny nie zawsze oznacza, że możliwości odtworzenia kończyny są wyczerpane.
Czym jest krytyczny ubytek kostny
Po urazie wysokoenergetycznym, złamaniu otwartym, infekcji lub powtórnych operacjach może dojść do sytuacji, w której część kości jest faktycznie utracona.
Niewielkie ubytki tkanka kostna w pewnych warunkach jest w stanie odtworzyć samodzielnie. Przy znacznej utracie kości naturalny potencjał gojenia może być niewystarczający, a do odtworzenia jej ciągłości potrzebna jest specjalna strategia rekonstrukcyjna.
Problem często nie ogranicza się tylko do rozmiaru ubytku. Jednocześnie trzeba ocenić stabilność kończyny, stan tkanek miękkich, ukrwienie, obecność infekcji, wcześniejsze operacje i funkcję sąsiednich stawów.
Dlatego leczenie takich pacjentów wymaga nie odrębnej operacji, lecz planu rekonstrukcji kończyny w całości.
Kiedy warto się zgłosić
- po urazie utracono znaczny fragment kości
- po złamaniu otwartym lub wieloodłamowym pozostał ubytek kostny
- część kości trzeba było usunąć z powodu infekcji
- złamanie długo się nie zrasta na tle ubytku
- wykonano już kilka operacji, ale ciągłość kości nie została odtworzona
- wszczepiony jest cementowy spacer lub inna konstrukcja tymczasowa
- występuje znaczne skrócenie kończyny po utracie tkanki kostnej
- zaproponowano złożone leczenie wieloetapowe i potrzebna jest ocena możliwych wariantów rekonstrukcji
Czy można odtworzyć duży ubytek kości?
W wielu przypadkach możliwość rekonstrukcji istnieje nawet przy znacznej utracie tkanki kostnej.
Ale nie ma jednej metody, która odpowiada wszystkim ubytkom.
Taktyka zależy od:
- umiejscowienia i rozmiaru ubytku
- przyczyny jego powstania
- stanu pozostałej kości
- stanu tkanek miękkich
- obecności lub braku infekcji
- długości i osi kończyny
- stanu stawów
- wcześniejszych operacji
- ogólnego potencjału funkcjonalnego kończyny
Dlatego głównym pytaniem jest nie tylko „ile centymetrów kości brakuje?”, lecz czy można stworzyć warunki do stabilnej i funkcjonalnej rekonstrukcji kończyny.
Co może dać leczenie rekonstrukcyjne
W zależności od sytuacji wyjściowej leczenie może być nastawione na:
- odtworzenie ciągłości kości
- zastąpienie znacznego ubytku kostnego
- stworzenie stabilnego podparcia
- odtworzenie długości i osi kończyny
- osiągnięcie zrostu
- kontrolę procesu infekcyjnego
- poprawę możliwości obciążania kończyny
- zachowanie kończyny i maksymalnie możliwe przywrócenie jej funkcji
Przy złożonych ubytkach nie zawsze da się w pełni odtworzyć anatomię, która istniała przed urazem. Dlatego już na etapie planowania ważne jest ustalenie realistycznego celu funkcjonalnego leczenia.
Dlaczego leczenie często przebiega w kilku etapach
Przy krytycznych ubytkach próba rozwiązania wszystkich problemów jedną operacją nie zawsze jest optymalna.
Jeśli jest infekcja, tkanki niezdolne do przeżycia, niestabilność lub znaczny ubytek, najpierw może być konieczne stworzenie bezpiecznych warunków do dalszej rekonstrukcji.
Leczenie może obejmować:
kontrolę infekcji i usunięcie tkanek niezdolnych do przeżycia ↓ tymczasową stabilizację i/lub zastąpienie ubytku ↓ przygotowanie kości i tkanek miękkich ↓ ostateczną rekonstrukcję ↓ przywrócenie funkcji
Liczba i kolejność etapów ustalane są indywidualnie.
Tymczasowa konstrukcja w takiej sytuacji to nie wynik końcowy, lecz część ogólnego planu leczenia.
Metody rekonstrukcji
Do zastępowania dużych ubytków kostnych istnieją różne techniki rekonstrukcyjne.
W zależności od sytuacji klinicznej mogą być rozważane:
- przeszczep kostny
- membrana indukowana i rekonstrukcja etapowa
- transport kostny
- metody fiksacji wewnętrznej lub zewnętrznej
- strukturalne konstrukcje rekonstrukcyjne
- indywidualne rozwiązania 3D przy złożonych ubytkach
- połączenie kilku metod
Wybór metody zależy nie tylko od rozmiaru ubytku. Ważne są jego umiejscowienie, stan tkanek miękkich, status infekcyjny, warunki mechaniczne i cel końcowy leczenia.
Nie dobieramy pacjenta pod jedną technologię — dobieramy technologię pod konkretne zadanie rekonstrukcyjne.
Indywidualne rozwiązania 3D
W złożonych przypadkach standardowe implanty mogą być niewystarczające do odtworzenia utraconej anatomii.
Nowoczesne obrazowanie TK i planowanie cyfrowe pozwalają tworzyć trójwymiarowy model ubytku i planować indywidualne rozwiązania rekonstrukcyjne.
Przy odpowiednich wskazaniach mogą być stosowane implanty drukowane w technologii 3D, dostosowane do konkretnej anatomii, stworzone specjalnie dla danego pacjenta i zadania rekonstrukcyjnego.
Takie podejście jest szczególnie ważne w przypadkach, gdy duży ubytek, złożona geometria lub wcześniejsze operacje nie pozwalają uzyskać optymalnego rozwiązania za pomocą konstrukcji standardowych.
Technologia 3D nie jest przy tym celem samym w sobie. To jedno z narzędzi rekonstrukcji, stosowane wtedy, gdy ma konkretną przewagę kliniczną.
01 — Analiza historii urazu
Analizujemy pierwotne uszkodzenie, wcześniejsze operacje, istniejące implanty, wyniki badań bakteriologicznych i innych.
Dla złożonego przypadku rekonstrukcyjnego historia wcześniejszego leczenia ma zasadnicze znaczenie.
02 — Ocena ubytku
Określamy umiejscowienie i rozmiar utraty kości, stan pozostałej tkanki kostnej, tkanek miękkich, stawów, oś i długość kończyny.
W razie potrzeby wykorzystuje się TK i rekonstrukcję cyfrową.
03 — Formowanie strategii
Określamy cel końcowy leczenia i kolejność etapów.
Jeśli konieczne jest leczenie wieloetapowe, każdy etap planowany jest jako część jednej strategii rekonstrukcyjnej.
04 — Rekonstrukcja
Wykonuje się wybraną metodę zastąpienia ubytku i stabilizacji zgodnie z konkretną sytuacją kliniczną.
05 — Przywracanie funkcji
Po rekonstrukcji stopniowo zmienia się reżim obciążania i rozpoczyna się przywracanie funkcji. Jego czas trwania zależy od skali ubytku i wybranego sposobu rekonstrukcji.
Planujemy nie jedną operację, lecz całą drogę leczenia
Przy krytycznym ubytku ważne jest już na początku zrozumienie, do jakiego wyniku końcowego dążymy i jaką rolę odgrywa każdy etap.
Łączymy biologię i mechanikę
Do rekonstrukcji nie wystarczy jedynie wypełnić brakującą część kości. Konieczne jest jednoczesne zapewnienie warunków do gojenia i wystarczającej stabilności mechanicznej.
Stosujemy planowanie cyfrowe i indywidualne rozwiązania
W złożonych przypadkach rekonstrukcja TK, modelowanie 3D i implanty dostosowane do pacjenta pozwalają planować rekonstrukcję zgodnie z konkretną anatomią.
Oceniamy funkcję całej kończyny
Celem końcowym nie jest po prostu uzyskanie ciągłej kości na zdjęciu rentgenowskim, lecz stworzenie stabilnej, zdolnej do obciążania i maksymalnie funkcjonalnej kończyny.
Od znacznej utraty kości do aktywnego życia
Pacjent zgłosił się 3 miesiące po ciężkim zranieniu goleni. W momencie zgłoszenia tkanki miękkie już się zagoiły, jednak uformował się znaczny pourazowy ubytek kości piszczelowej.
Po kompleksowej ocenie stanu kończyny wykonano indywidualne planowanie rekonstrukcji. Do zastąpienia ubytku kostnego wykonano dedykowany implant 3D, którego geometria była dostosowana do konkretnego ubytku.
Rekonstrukcja miała na celu nie tylko zastąpienie utraconego odcinka kości, ale też odtworzenie ciągłości, stabilności i zdolności kończyny do obciążania.
3 lata po rekonstrukcji
Pacjent zachowuje wysoki poziom aktywności fizycznej i odbywa wędrówki górskie.
Celem końcowym złożonej rekonstrukcji nie jest zdjęcie rentgenowskie. To funkcjonalna kończyna, która pozwala człowiekowi wrócić do aktywnego życia.
Jak duży ubytek kości można jeszcze odtworzyć?
Nie istnieje jedna liczba centymetrów, po której rekonstrukcja automatycznie staje się niemożliwa.
Znaczenie mają umiejscowienie ubytku, stan tkanek miękkich, infekcja, jakość pozostałej kości, stan stawów i ogólny potencjał funkcjonalny kończyny.
Jeśli część kości usunięto z powodu infekcji, czy można ją odtworzyć?
W wielu przypadkach rekonstrukcja po usunięciu zainfekowanej lub martwej kości jest możliwa.
Jednak przed ostatecznym odtworzeniem zasadniczo ważne jest osiągnięcie kontroli nad procesem infekcyjnym i przygotowanie tkanek do kolejnego etapu.
Czy koniecznie będzie kilka operacji?
Nie, ale przy dużych ubytkach leczenie wieloetapowe zdarza się często.
Liczba operacji zależy od przyczyny ubytku, obecności infekcji, stanu tkanek i wybranego sposobu rekonstrukcji.
Czym jest spacer i dlaczego się go wszczepia?
Spacer to tymczasowa konstrukcja, która może być stosowana na jednym z etapów leczenia.
Jego funkcja zależy od konkretnej sytuacji: może tymczasowo wypełniać ubytek, utrzymywać przestrzeń i być częścią strategii leczenia procesu infekcyjnego.
Czy zawsze potrzebny jest implant drukowany w technologii 3D?
Nie.
Indywidualny implant 3D to tylko jedno z możliwych narzędzi rekonstrukcji. Stosuje się je wtedy, gdy anatomia ubytku i zadanie kliniczne czynią takie rozwiązanie zasadnym.
Czy można odtworzyć długość kończyny?
W części przypadków — tak.
Możliwość i sposób odtworzenia długości zależą od wielkości ubytku, stanu tkanek, deformacji i wybranej strategii rekonstrukcyjnej.
Jeśli miałem już wiele operacji, czy ma sens się zgłaszać?
Liczba wcześniejszych operacji sama w sobie nie determinuje perspektywy leczenia.
Trzeba ocenić obecny stan kości, tkanek miękkich, stawów, obecność infekcji i potencjał funkcjonalny kończyny.
Jak długo trwa takie leczenie?
Przy krytycznych ubytkach leczenie może być długotrwałe i w złożonych przypadkach obejmować kilka kolejnych etapów.
Przed rozpoczęciem rekonstrukcji ważne jest omówienie z pacjentem nie tylko zaplanowanych operacji, ale też przybliżonej drogi od pierwszego etapu do przywrócenia funkcji.
Czy można zagwarantować zachowanie kończyny?
Nie.
Możliwość rekonstrukcji zależy od ciężkości uszkodzenia, stanu naczyń, nerwów, tkanek kostnych i miękkich, infekcji i innych czynników.
Podczas konsultacji ważne jest ustalenie realistycznych możliwości i ryzyka leczenia rekonstrukcyjnego konkretnego pacjenta.
Utrata części kości nie zawsze oznacza utratę możliwości rekonstrukcji
Jeśli po urazie, infekcji lub wcześniejszych operacjach uformował się znaczny ubytek kostny, pierwszym zadaniem jest ocena, czy możliwe jest stworzenie stabilnej i funkcjonalnej rekonstrukcji oraz jaką drogą to osiągnąć.
Podczas konsultacji przeanalizujemy wcześniejsze leczenie, wyniki badań i obecny stan kończyny oraz uformujemy możliwą strategię rekonstrukcyjną.
Przy złożonych ubytkach ważne jest planowanie nie kolejnej operacji, lecz wyniku końcowego i całej drogi do niego.