Osteosynteza złamań

Taktyka leczenia zależy nie tylko od tego, która kość jest złamana.

Ważne są charakter złamania, przemieszczenie odłamów, stabilność, stan powierzchni stawowych i tkanek miękkich, wiek pacjenta i jego potrzeby funkcjonalne.

Część złamań można skutecznie leczyć bez operacji. W innych przypadkach bez stabilnej fiksacji chirurgicznej trudno odtworzyć prawidłowe położenie kości i stworzyć optymalne warunki do jej zrostu.

• zdiagnozowano złamanie z przemieszczeniem
• złamanie przebiega przez staw
• po repozycji odłamy ponownie się przemieściły
• złamanie jest niestabilne
• występuje znaczna deformacja kończyny
• wystąpiło złamanie otwarte
• złamanie nie zrasta się prawidłowo
• trzeba ustalić, czy złamanie można leczyć bez operacji
• zaproponowano operację i potrzebne jest zrozumienie możliwych wariantów leczenia

Osteosynteza to chirurgiczna stabilizacja odłamów kostnych w położeniu tworzącym warunki do zrostu i przywrócenia funkcji.

Do fiksacji mogą być stosowane różne konstrukcje:

• płytki i śruby
• gwoździe śródszpikowe
• pojedyncze śruby
• druty Kirschnera
• stabilizatory zewnętrzne
• kombinacje różnych metod

Ale wybór konstrukcji to tylko część leczenia.

Głównym pytaniem nie jest to, którą płytkę czy gwóźdź zastosować, lecz który sposób fiksacji najlepiej odpowiada konkretnemu złamaniu.

Celem operacji jest stworzenie optymalnych warunków mechanicznych i biologicznych do gojenia złamania.

W zależności od charakteru uszkodzenia osteosynteza pozwala:

• odtworzyć położenie odłamów kostnych
• odtworzyć długość i oś kończyny
• odtworzyć powierzchnię stawową przy złamaniach śródstawowych
• zapewnić stabilność strefy złamania
• stworzyć warunki do zrostu kości
• w odpowiednich przypadkach wcześniej rozpocząć ruchy
• zmniejszyć ryzyko wtórnego przemieszczenia
• stopniowo przywrócić pacjenta do codziennej aktywności

Celem nie jest po prostu uzyskanie ładnego zdjęcia rentgenowskiego po operacji, lecz przywrócenie funkcji uszkodzonej kończyny.

Jedną z zasadniczych cech nowoczesnej traumatologii jest możliwość stosowania różnych sposobów osteosyntezy w zależności od konkretnego typu uszkodzenia.

Pozwalają precyzyjnie odtworzyć anatomię i zapewnić stabilną fiksację. Szczególnie ważne przy wielu złamaniach okołostawowych i śródstawowych.

Gwóźdź wprowadzany jest do wnętrza kanału szpikowego i tworzy stabilną fiksację wewnętrzną.

Metoda szeroko stosowana przy złamaniach kości długich, zwłaszcza kości udowej i piszczelowej.

W odpowiednich przypadkach fiksację można wykonać przez mniejsze dostępy chirurgiczne, dążąc do zminimalizowania dodatkowego urazu tkanek miękkich i zachowania warunków biologicznych sprzyjających zrostowi.

Może być stosowana jako metoda tymczasowa lub ostateczna przy niektórych złożonych urazach, znacznym uszkodzeniu tkanek miękkich i innych sytuacjach klinicznych.

Metodę fiksacji dobiera się odpowiednio do złamania, a nie złamanie — pod ulubioną konstrukcję chirurga.

Przy złamaniach obejmujących powierzchnię stawową zadanie leczenia jest trudniejsze niż samo połączenie odłamów kostnych.

Konieczne jest maksymalnie precyzyjne odtworzenie:

• kształtu powierzchni stawowej
• osi kończyny
• stabilności
• relacji anatomicznych
• możliwości dalszego ruchu w stawie

Takie złamania wymagają szczególnie starannego planowania, ponieważ nieprawidłowe położenie odłamów może wpływać na dalszą funkcję stawu.

Dla prostych złamań może wystarczyć standardowa radiografia.

Przy złożonych, wieloodłamowych lub śródstawowych uszkodzeniach dodatkowo może być wykorzystywana tomografia komputerowa.

TK pozwala szczegółowiej ocenić:

• liczbę i położenie odłamów
• charakter uszkodzenia powierzchni stawowej
• przestrzenną geometrię złamania
• możliwy sposób repozycji i fiksacji

Im bardziej złożona geometria złamania, tym większego znaczenia nabiera planowanie przed operacją.

Oceniamy mechanizm urazu, stan kończyny, zdjęcia rentgenowskie i, w razie potrzeby, TK.

Określamy typ złamania, jego stabilność i stan tkanek miękkich.

Określamy, czy operacja jest w ogóle potrzebna.

Jeśli wskazana jest osteosynteza — wybieramy sposób repozycji i fiksacji odpowiedni dla konkretnego złamania.

Przywraca się niezbędne położenie odłamów kostnych i wykonuje ich stabilną fiksację.

Zakres operacji zależy od charakteru uszkodzenia.

Po operacji ustala się reżim ruchów i dopuszczalnego obciążania.

W części przypadków stabilna fiksacja pozwala wcześniej rozpocząć usprawnianie czynnościowe.

Wykonuje się kontrolne badania i radiografię w celu oceny położenia konstrukcji i procesu zrostu złamania.

W miarę gojenia stopniowo rozszerza się obciążenie i aktywność fizyczną.

Pacjent doznał urazu prawej goleni w wyniku upadku z motocykla. Na pierwotnych zdjęciach rentgenowskich stwierdzono złożone wieloodłamowe złamanie dalszego odcinka kości piszczelowej z przemieszczeniem odłamów w połączeniu ze złamaniem kości strzałkowej.

Z uwzględnieniem charakteru i umiejscowienia uszkodzenia wybrano taktykę chirurgiczną. Głównymi zadaniami były odtworzenie osi i relacji anatomicznych kończyny, stabilna fiksacja złamania i stworzenie warunków do jego zrostu.

Wykonano osteosyntezę z użyciem gwoździa śródszpikowego oraz dodatkowej fiksacji odłamów dalszych.

Na zdjęciach kontrolnych — odtworzona oś kości piszczelowej, zachowane położenie fragmentów oraz stabilne położenie metalozy.

Przy złożonym złamaniu ważne jest nie tylko ustabilizowanie kości. Metodę i kombinację sposobów fiksacji dobiera się odpowiednio do konkretnej anatomii uszkodzenia.

Leczenie chirurgiczne powinno być stosowane wtedy, gdy daje realną przewagę w porównaniu z zachowawczym.

Celem konsultacji jest ustalenie optymalnej taktyki, a niekoniecznie doprowadzenie pacjenta do operacji.

Płytka, gwóźdź śródszpikowy lub inny sposób fiksacji to narzędzia. Wybór zależy od anatomii i mechaniki konkretnego uszkodzenia.

Stabilność jest ważna, ale nie mniej ważne jest zachowanie ukrwienia i tkanek miękkich niezbędnych do gojenia.

Planując operację, ważne jest uwzględnienie nie tylko położenia odłamów, ale też przyszłej ruchomości stawów, obciążania i powrotu pacjenta do codziennego życia.