Rewizyjna endoprotezoplastyka

Rewizyjna endoprotezoplastyka jest często trudniejsza niż operacja pierwotna i wymaga szczegółowego planowania przedoperacyjnego.

Nowoczesna endoprotezoplastyka pozwala na wiele lat przywrócić funkcję stawu, ale żadna sztuczna konstrukcja nie jest wieczna.

Powtórna operacja może być potrzebna wiele lat po pierwotnej endoprotezoplastyce lub znacznie wcześniej — jeśli wystąpiło powikłanie.

Przyczyny mogą być różne:

• aseptyczne obluzowanie komponentów
• zużycie elementów endoprotezy
• zwichnięcia lub niestabilność
• złamanie okołoprotezowe
• znaczna utrata tkanki kostnej
• nieprawidłowe położenie komponentów
• mechaniczna niewydolność konstrukcji
• powikłanie infekcyjne
• inne przyczyny bólu i zaburzenia funkcji po endoprotezoplastyce

To właśnie przyczyna determinuje dalszą taktykę.

Dlatego obecność bólu po endoprotezoplastyce jeszcze nie oznacza automatycznej konieczności wymiany całej protezy.

Niekoniecznie.

Ból po endoprotezoplastyce może mieć różne pochodzenie. Nie każda jego przyczyna jest związana z obluzowaniem komponentów i nie każda wymaga operacji rewizyjnej.

Przed podjęciem decyzji ważne jest odpowiedzenie na kilka pytań:

• Co dokładnie jest źródłem bólu?
• Czy komponenty endoprotezy są stabilne?
• Czy są prawidłowo ustawione?
• Czy są cechy infekcji?
• Jaki jest stan tkanki kostnej wokół protezy?
• Czy istnieją inne przyczyny zaburzenia funkcji?

Dopiero po tym można ustalić, czy operacja jest potrzebna i jaki powinien być jej zakres.

Z czasem jeden lub kilka komponentów endoprotezy może stracić stabilne mocowanie do kości.

Pacjent może odczuwać ból podczas chodzenia i obciążania, stopniowe pogorszenie funkcji lub wrażenie, że staw działa już inaczej niż wcześniej.

Na zdjęciach rentgenowskich i innych badaniach ocenia się stabilność komponentów i stan kości wokół nich.

Jeśli potwierdzono klinicznie istotne obluzowanie, może zaistnieć konieczność rewizyjnej endoprotezoplastyki.

W trakcie długotrwałej pracy endoprotezy jej komponenty mogą ulegać zużyciu.

W określonych sytuacjach produkty zużycia mogą wywoływać reakcję otaczających tkanek i stopniową utratę tkanki kostnej — osteolizę.

Ten proces może przez długi czas nie dawać wyraźnych objawów.

Dlatego przy znacznym czasie od endoprotezoplastyki ważna może być okresowa kontrola radiologiczna, nawet gdy proteza wciąż funkcjonuje zadowalająco.

Po endoprotezoplastyce stawu biodrowego jednym z możliwych powikłań jest zwichnięcie.

Pojedynczy epizod nie zawsze oznacza konieczność operacji rewizyjnej.

Ale przy powtórnych zwichnięciach konieczne jest ustalenie ich przyczyny.

Może ona być związana z położeniem komponentów, stanem tkanek miękkich, mechaniką stawu lub połączeniem kilku czynników.

Operacja rewizyjna w takiej sytuacji powinna być nastawiona na usunięcie przyczyny niestabilności, a nie po prostu na kolejne nastawienie stawu.

Złamanie kości w okolicy wszczepionej endoprotezy jest odrębnym, złożonym problemem traumatologicznym.

Do wyboru leczenia ważne jest ustalenie:

• umiejscowienia i charakteru złamania
• stabilności komponentów endoprotezy
• jakości tkanki kostnej
• obecności ubytku kostnego
• ogólnego stanu pacjenta

W jednych sytuacjach możliwa jest osteosynteza z zachowaniem stabilnej protezy.

W innych konieczna jest wymiana jednego lub kilku komponentów z użyciem systemów rewizyjnych.

Dlatego przy złamaniu okołoprotezowym leczy się jednocześnie i złamanie, i problem stabilności endoprotezy.

Infekcja okołoprotezowa zasadniczo różni się od obluzowania mechanicznego.

Do ustalenia taktyki konieczne jest potwierdzenie lub wykluczenie procesu infekcyjnego i ocena jego charakteru.

W zależności od sytuacji klinicznej leczenie może obejmować różne strategie — od chirurgicznego opracowania z zachowaniem komponentów w wybranych przypadkach po jedno- lub dwuetapową rewizyjną endoprotezoplastykę.

Przy strategii dwuetapowej leczenie może obejmować:

usunięcie zainfekowanych komponentów ↓ chirurgiczne opracowanie ↓ wszczepienie tymczasowego spacera ↓ kontrolę procesu infekcyjnego ↓ powtórną endoprotezoplastykę

Taktyka ustalana jest indywidualnie.

Rewizyjna endoprotezoplastyka jest często technicznie trudniejsza.

Chirurg pracuje w warunkach już zmienionej anatomii. Trzeba uwzględnić wcześniejsze dostępy, tkanki bliznowate, wszczepione komponenty, możliwą utratę kości i stan tkanek miękkich.

Podczas operacji może być konieczne:

• usunięcie jednego lub kilku komponentów
• zachowanie tych komponentów, które pozostają stabilne i odpowiednie
• usunięcie cementu lub innych materiałów
• rekonstrukcja ubytków kości
• odtworzenie stabilnego podparcia dla nowej protezy
• zastosowanie specjalnych komponentów rewizyjnych
• odtworzenie długości, stabilności i biomechaniki kończyny

Operacja rewizyjna to nie po prostu wszczepienie „nowej protezy zamiast starej”. To rekonstrukcja stawu w już zmienionych warunkach anatomicznych.

Jednym z głównych problemów złożonej rewizyjnej endoprotezoplastyki jest niedobór kości.

Może on wynikać z obluzowania, osteolizy, infekcji, złamania lub wcześniejszych operacji.

Przed rewizją ważne jest ocenienie:

• umiejscowienia ubytku
• jego rozmiaru
• jakości pozostałej kości
• możliwości fiksacji nowego komponentu

W zależności od sytuacji mogą być stosowane specjalne komponenty rewizyjne, przeszczep kostny, augmenty i inne rozwiązania rekonstrukcyjne.

W najbardziej złożonych przypadkach może zaistnieć potrzeba indywidualnego planowania i konstrukcji dostosowanych do konkretnego pacjenta.

Nie zawsze.

Rewizyjna endoprotezoplastyka nie musi oznaczać pełnej wymiany wszystkich komponentów.

Jeśli część konstrukcji pozostaje stabilna, prawidłowo ustawiona i zgodna z planem rekonstrukcji, w odpowiednich sytuacjach można ją zachować.

W innych przypadkach konieczna jest pełna rewizja.

Zakres operacji ustalany jest w zależności od przyczyny niepowodzenia pierwotnej endoprotezoplastyki i stanu każdego komponentu z osobna.

Kiedy wykonano endoprotezoplastykę? Jaki implant wszczepiono? Jak przebiegała rekonwalescencja? Kiedy pojawiły się objawy?

Jeśli zachowały się wypisy, protokoły operacyjne lub informacje o modelu wszczepionej endoprotezy, dobrze jest zabrać je na konsultację.

Oceniamy położenie komponentów, ich stabilność, stan tkanki kostnej i zmiany w porównaniu z wcześniejszymi badaniami.

Szczególnie przydatne mogą być stare zdjęcia rentgenowskie, które pozwalają zobaczyć problem w dynamice.

W zależności od sytuacji mogą być potrzebne TK, badania laboratoryjne i inne metody diagnostyczne.

Odrębnym zadaniem jest wykluczenie lub potwierdzenie infekcji.

Określamy, które komponenty trzeba wymienić, które można zachować, jaki zakres ubytku kostnego trzeba zrekonstruować i jakie implanty mogą być potrzebne.

Wykonuje się zaplanowaną rekonstrukcję z zastosowaniem niezbędnych komponentów rewizyjnych i metod odtworzenia podparcia kostnego.

Reżim obciążania i rehabilitacja zależą od zakresu rewizji, stanu kości i stabilności rekonstrukcji.

Ból po endoprotezoplastyce to objaw, a nie diagnoza.

Przed powtórną operacją konieczne jest maksymalnie precyzyjne ustalenie, dlaczego pierwotna endoprotezoplastyka przestała zapewniać oczekiwaną funkcję.

Złożoność rewizyjnej endoprotezoplastyki często ustala się jeszcze przed rozpoczęciem operacji.

Analiza zdjęć rentgenowskich, TK, wcześniejszych operacji i typu wszczepionego implantu pozwala z wyprzedzeniem przygotować możliwe rozwiązania rekonstrukcyjne.

Nie każdy komponent trzeba automatycznie usuwać.

Jeśli jest stabilny, a jego zachowanie zgodne jest z ogólnym planem operacji, może to być częścią wybranej strategii.

Podczas rewizji chirurg musi być gotowy nie tylko wymienić protezę, ale i zrekonstruować podparcie kostne dla jej stabilnej fiksacji.

Szczególnie złożone rewizje mogą wymagać metod wykraczających poza standardową pierwotną endoprotezoplastykę: rekonstrukcji ubytków kostnych, specjalnych systemów rewizyjnych i indywidualnego planowania.

Przy rewizyjnej endoprotezoplastyce decyzja może być znacznie bardziej złożona niż przy operacji pierwotnej.

Przed powtórną interwencją ważne jest zrozumienie:

• dlaczego powstał problem
• czy rewizja jest rzeczywiście konieczna
• które komponenty trzeba wymienić
• czy część protezy można zachować
• czy istnieje ubytek tkanki kostnej
• czy wykluczono infekcję
• jaki zakres rekonstrukcji może być potrzebny

Jeśli zaproponowano Ci już powtórną operację, druga opinia pozwala niezależnie ocenić przyczynę problemu i możliwe warianty rewizji przed podjęciem ostatecznej decyzji.

Uniwersalnego terminu, po którym protezę koniecznie trzeba wymienić, nie ma.

Czas jej funkcjonowania zależy od typu konstrukcji, fiksacji, obciążenia, stanu kości i wielu innych czynników.

Sam wiek endoprotezy nie jest wskazaniem do rewizji.

Niekoniecznie.

Jeśli jest stabilna, dobrze funkcjonuje i nie ma znacznego zużycia ani osteolizy, decyzja o operacji zwykle nie jest podejmowana wyłącznie na podstawie liczby lat.

Jednocześnie zdjęcia kontrolne pozwalają wykryć zmiany jeszcze przed pojawieniem się wyraźnych objawów.

Przyczyn może być wiele — od problemów bezpośrednio z komponentami po patologię otaczających tkanek lub innych struktur.

Dlatego przed rewizją konieczna jest diagnostyka przyczyny bólu.

W wielu przypadkach radiografia dostarcza ważnych informacji o stanie endoprotezy i kości.

Ale czasem do wyjaśnienia sytuacji potrzebne są badania dodatkowe.

W określonych sytuacjach — tak.

Jeśli pozostałe komponenty są stabilne, prawidłowo ustawione i zgodne z przyszłą rekonstrukcją, można rozważyć rewizję częściową.

W pierwszej kolejności trzeba przywrócić prawidłowe położenie stawu i ocenić przyczynę zwichnięcia.

Po pierwszym epizodzie rewizja nie zawsze jest potrzebna. Przy powtórnej niestabilności konieczne jest bardziej szczegółowe badanie.

Często — tak.

Podczas rewizji chirurg pracuje ze zmienioną anatomią, tkankami bliznowatymi, wcześniej wszczepionymi komponentami i możliwą utratą kości.

Dlatego szczególnego znaczenia nabiera planowanie przedoperacyjne.

W wielu sytuacjach klinicznych — tak.

Ale taktyka zależy od charakteru infekcji, stanu kości i tkanek miękkich oraz wyników wcześniejszego leczenia.

Liczba wcześniejszych operacji sama w sobie nie determinuje możliwości kolejnej rewizji.

Ważniejsze są stan kości, tkanek miękkich, stabilność konstrukcji, obecność infekcji i możliwości dalszej rekonstrukcji.

Dobrze jest zabrać:

• aktualne zdjęcia rentgenowskie
• wcześniejsze zdjęcia rentgenowskie, jeśli się zachowały
• wypisy po pierwotnej i kolejnych interwencjach
• informacje o wszczepionej endoprotezie
• wyniki TK i badań laboratoryjnych, jeśli już je wykonano

Nawet stare badania mogą być bardzo przydatne, ponieważ pozwalają ocenić zmiany w dynamice.

Ból, niestabilność lub zmiany na zdjęciu rentgenowskim nie zawsze oznaczają konieczność natychmiastowej wymiany całej endoprotezy.

Pierwszym krokiem jest ustalenie przyczyny problemu i ocena stanu już wszczepionych komponentów i tkanki kostnej.

Podczas konsultacji można przeanalizować wcześniejsze leczenie, zdjęcia rentgenowskie i inne badania oraz ustalić możliwe warianty dalszej taktyki.

Jeśli zalecono Ci już rewizyjną endoprotezoplastykę, konsultacja może też posłużyć do uzyskania drugiej opinii przed powtórną operacją.

Spersonalizowane rozwiązania rekonstrukcyjne dla złożonych przypadków ortopedycznych, gdy standardowy implant nie wystarcza.

Po ciężkim urazie, znacznej utracie tkanki kostnej lub kilku wcześniejszych operacjach anatomia może zmienić się na tyle, że standardowe konstrukcje seryjne nie pozwalają optymalnie rozwiązać zadania rekonstrukcyjnego.

W takich przypadkach nowoczesne obrazowanie TK, cyfrowe planowanie 3D i technologie addytywne pozwalają zaprojektować indywidualny implant zgodnie z anatomią konkretnego pacjenta.

Większość operacji ortopedycznych wykonuje się skutecznie przy użyciu seryjnych implantów o standardowych rozmiarach.

Ale istnieją sytuacje kliniczne, w których chirurg ma do czynienia nie ze standardową anatomią.

Przyczyną mogą być:

• znaczny pourazowy ubytek kości
• utrata części kości po infekcji
• następstwa leczenia wieloetapowego
• wyraźna deformacja pourazowa
• zmieniona anatomia po wcześniejszych operacjach
• złożony ubytek w okolicy stawu
• konieczność zastąpienia brakującego fragmentu kości
• sytuacja, w której standardowa konstrukcja nie odpowiada geometrii konkretnego ubytku

W takich przypadkach jednym z możliwych rozwiązań może być stworzenie konstrukcji dla konkretnego pacjenta, a nie dostosowywanie pacjenta do dostępnego standardowego implantu.

To implant, którego geometria projektowana jest zgodnie z anatomią i konkretnym zadaniem rekonstrukcyjnym jednego pacjenta.

Podstawą jego stworzenia jest tomografia komputerowa.

Na podstawie TK tworzony jest cyfrowy trójwymiarowy model kości. Pozwala on szczegółowo ocenić ubytek, przestrzenną geometrię i wzajemne położenie struktur anatomicznych.

Po tym można zaplanować przyszłą rekonstrukcję i określić kształt oraz parametry niezbędnej konstrukcji.

Innymi słowy najpierw tworzymy cyfrowy model przyszłej rekonstrukcji — a dopiero potem implant do jej realizacji.

Wykonuje się TK niezbędnego segmentu według odpowiedniego protokołu.

Jakość danych wyjściowych ma zasadnicze znaczenie, ponieważ to one stają się podstawą dalszego modelowania cyfrowego.

Na podstawie TK tworzony jest cyfrowy model kości.

Pozwala on zobaczyć ubytek w trzech wymiarach i ocenić jego geometrię znacznie dokładniej niż na zwykłym zdjęciu rentgenowskim.

Określa się, jaką anatomię trzeba odtworzyć, położenie przyszłej konstrukcji, jej interakcję z pozostałą kością i możliwe warianty fiksacji.

W odpowiednich przypadkach jako punkt odniesienia dla rekonstrukcji może być wykorzystana anatomia zdrowej, przeciwnej kończyny.

Na podstawie planu chirurgicznego tworzy się cyfrowy model indywidualnego implantu.

Na tym etapie chirurgiczna i inżynieryjna część procesu faktycznie się łączą.

Po ostatecznym zatwierdzeniu konstrukcja jest wytwarzana odpowiednią technologią produkcji addytywnej z materiału przeznaczonego do zastosowań medycznych.

Implant wykorzystywany jest jako część wcześniej zaplanowanej rekonstrukcji.

W ten sposób operacja zaczyna się nie na sali operacyjnej — znaczna część złożonej rekonstrukcji jest planowana jeszcze przed interwencją chirurgiczną.

Główna zaleta spersonalizowanej konstrukcji nie polega na samym fakcie zastosowania druku 3D.

Jej zadaniem jest pomóc rozwiązać konkretny problem anatomiczny.

W zależności od sytuacji klinicznej indywidualne rozwiązanie może pozwolić:

• odtworzyć złożoną geometrię brakującego fragmentu
• dostosować konstrukcję do pozostałej kości
• zaplanować niezbędne położenie implantu
• odtworzyć długość i relacje anatomiczne
• z wyprzedzeniem określić możliwe punkty fiksacji
• zrealizować rekonstrukcję, dla której standardowy implant jest niewystarczający

Technologia 3D nie jest celem leczenia. Jej wartość polega na możliwości zrealizowania planu rekonstrukcyjnego konkretnego pacjenta.

Przy złożonych ubytkach pourazowych ostatecznej rekonstrukcji nie zawsze można wykonać od razu.

Jeśli występują infekcja, tkanki niezdolne do przeżycia, niestabilność lub inne problemy, najpierw może być konieczny etap przygotowawczy leczenia.

Ogólna strategia może wyglądać tak:

usunięcie tkanek niezdolnych do przeżycia lub zainfekowanych ↓ kontrola sytuacji miejscowej ↓ tymczasowa stabilizacja lub zastąpienie ubytku ↓ TK i planowanie cyfrowe ostatecznej rekonstrukcji ↓ wytworzenie indywidualnego implantu ↓ ostateczna rekonstrukcja

Dlatego indywidualny implant należy traktować jako część ogólnej strategii rekonstrukcyjnej, a nie jako odrębny produkt technologiczny.

Przy złożonym jednostronnym ubytku część prawidłowej anatomii może być całkowicie utracona.

W takich sytuacjach TK zdrowej, przeciwnej kończyny może być wykorzystane do stworzenia jej lustrzanego cyfrowego modelu.

Pozwala to uzyskać punkt odniesienia dla tego, jaka mogła być wyjściowa anatomia uszkodzonego segmentu przed urazem.

Po tym model dostosowuje się do konkretnego zadania rekonstrukcyjnego.

Faktycznie zdrowa strona może stać się anatomicznym szablonem do cyfrowego odtworzenia uszkodzonej.

Stworzenie indywidualnego implantu to proces zespołowy.

Inżynier może zaprojektować złożoną konstrukcję, ale to chirurg określa:

• co należy odtworzyć
• jaka powinna być docelowa anatomia
• gdzie może być umieszczony implant
• jak będzie wszczepiany
• w jaki sposób ma być zapewniona fiksacja
• jak konstrukcja wpisuje się w ogólny plan operacji

Dlatego projektowanie cyfrowe odbywa się we współpracy między planowaniem klinicznym a inżynieryjnym.

Nie zaczynamy od pytania „czy można wydrukować implant 3D?”.

Najpierw określamy, co dokładnie trzeba odtworzyć i czy indywidualna konstrukcja rzeczywiście ma przewagę nad metodami standardowymi.

Model 3D pozwala ocenić złożoną anatomię i część przyszłej rekonstrukcji jeszcze przed salą operacyjną.

Indywidualna konstrukcja powstaje nie oddzielnie od operacji, lecz zgodnie z konkretnym planem chirurgicznym.

Jeśli potrzebna jest rekonstrukcja wieloetapowa, każdy etap powinien tworzyć warunki dla następnego.

Technologia indywidualna jest uzasadniona wtedy, gdy pomaga rozwiązać zadanie, którego trudno lub nie można optymalnie rozwiązać środkami standardowymi.

W złożonych przypadkach pourazowych indywidualne planowanie 3D pozwala przejść od oceny ubytku do stworzenia spersonalizowanej konstrukcji i realizacji wcześniej zaplanowanej rekonstrukcji.

Na stronie przedstawiony jest rzeczywisty przypadek kliniczny rekonstrukcji znacznego ubytku kości piszczelowej z zastosowaniem indywidualnego implantu 3D oraz odległym wynikiem funkcjonalnym.