Rekonstrukcja następstw urazów

Po powikłanych złamaniach głównym zadaniem pierwszego etapu leczenia jest często stabilizacja uszkodzonej kończyny i stworzenie warunków do gojenia.

Jednak dalszy przebieg może być różny.

Złamanie może się nie zrastać lub zrastać się w nieprawidłowym położeniu. Może pozostać deformacja, skrócenie, zaburzenie osi kończyny, ograniczenie ruchów lub ból. Po leczeniu wieloetapowym mogą powstawać ubytki tkanki kostnej lub problemy związane z wcześniej wszczepionymi implantami metalowymi.

W takich sytuacjach pytanie brzmi już nie tylko „czy złamanie się zrosło?”, lecz w jakim stopniu udało się odtworzyć anatomię i funkcję kończyny.

• złamanie długo się nie zrasta
• kość zrosła się z deformacją
• po urazie kończyna stała się krótsza
• zmieniła się oś nogi lub ręki
• utrzymuje się utykanie
• występuje ból podczas chodzenia lub obciążenia
• ruchy w sąsiednich stawach pozostają ograniczone
• wszczepiona metaloza powoduje problemy lub straciła stabilność
• po kilku wcześniejszych operacjach funkcja kończyny pozostaje niezadowalająca
• uformował się pourazowy ubytek kości
• potrzebna jest powtórna ocena możliwości leczenia rekonstrukcyjnego

Celem rekonstrukcji nie jest po prostu wykonanie kolejnej operacji.

Najpierw trzeba ustalić, które dokładnie następstwa urazu obecnie ograniczają funkcję kończyny, a dopiero potem uformować plan ich korekcji.

W zależności od konkretnej sytuacji leczenie rekonstrukcyjne może być nastawione na:

• osiągnięcie zrostu niezrośniętego złamania
• korekcję nieprawidłowo zrośniętego złamania
• odtworzenie osi kończyny
• usunięcie lub zmniejszenie patologicznej rotacji
• korekcję skrócenia
• odtworzenie stabilności
• rekonstrukcję ubytku kostnego
• poprawę zdolności obciążania kończyny
• poprawę chodu i codziennej funkcji

Głównym celem nie jest po prostu zmiana zdjęcia rentgenowskiego, lecz maksymalne przywrócenie funkcji kończyny.

Jeśli fragmenty kostne zrosły się w nieprawidłowym położeniu, może uformować się deformacja pourazowa.

Z zewnątrz jest to czasem widoczne jako skrzywienie lub skrócenie kończyny. W innych przypadkach deformacja jest mniej oczywista, ale zmienia biomechanikę, rozkład obciążenia i pracę sąsiednich stawów.

W takich sytuacjach można rozważać chirurgiczną korekcję położenia kości z późniejszą stabilizacją w zaplanowanym położeniu.

Ważne jest ocenienie nie tylko miejsca dawnego złamania, ale całej kończyny jako jednego układu biomechanicznego.

Jeśli złamanie nie wykazuje właściwego gojenia w oczekiwanym okresie, konieczne jest ustalenie przyczyny.

Do prawidłowego zrostu ważne są zarówno warunki mechaniczne, jak i biologiczne. Dlatego problem może być związany ze stabilnością fiksacji, charakterem ubytku kostnego, stanem tkanek, ukrwieniem lub innymi czynnikami.

Powtórna operacja w takiej sytuacji powinna być nastawiona nie po prostu na zastąpienie jednej metalozy inną, lecz na usunięcie przyczyn utrudniających zrost.

Po powikłanych złamaniach może pozostać różnica w długości kończyn, deformacja kątowa lub rotacyjna.

Może to objawiać się utykaniem, szybkim męczeniem się, zmianą chodu, bólem i przeciążeniem sąsiednich stawów.

Przed rekonstrukcją ważne jest precyzyjne ustalenie:

• wielkości skrócenia
• umiejscowienia i stopnia deformacji
• stanu stawów
• jakości tkanki kostnej
• stanu tkanek miękkich
• wcześniejszych operacji i wszczepionych implantów

Po tym można ustalić, czy potrzebna jest korekcja deformacji, przywrócenie długości czy ich połączenie.

Przy urazach wysokoenergetycznych, po leczeniu wieloetapowym lub powtórnych operacjach może powstać znaczny ubytek tkanki kostnej.

Takie przypadki wymagają odrębnego planowania rekonstrukcyjnego.

W zależności od charakteru ubytku mogą być stosowane wieloetapowe metody rekonstrukcji, przeszczepy kostne, metody zastępowania ubytków i indywidualne rozwiązania rekonstrukcyjne.

Krytyczne ubytki kostne są odrębnym kierunkiem naszej pracy, dlatego przewidziana jest dla nich specjalna strona z bardziej szczegółowym opisem możliwości leczenia.

Po jednej lub kilku wcześniejszych operacjach anatomia może już istotnie różnić się od tej, która była bezpośrednio po urazie.

Mogą występować:

• wszczepione metalozy
• ubytki kostne
• zmiany bliznowate
• zaburzenia osi lub długości
• przykurcze
• zmiany stanu tkanek miękkich
• następstwa wcześniejszych interwencji chirurgicznych

Dlatego operacji rekonstrukcyjnej nie warto traktować jako po prostu „przerobienia poprzedniej”.

To nowa sytuacja kliniczna, która wymaga nowego planu leczenia.

Analizujemy historię urazu, wcześniejsze operacje, zdjęcia rentgenowskie i inne badania.

Ważne jest zrozumienie nie tylko obecnego stanu kończyny, ale i tego, jak on powstał.

Określamy, co dokładnie ogranicza funkcję: brak zrostu, deformacja, skrócenie, niestabilność, ubytek kostny, stan stawów lub połączenie kilku problemów.

Formujemy kolejność leczenia: co należy skorygować, czy można to zrobić w jednej operacji czy potrzebne jest leczenie wieloetapowe oraz jaki sposób stabilizacji jest optymalny.

Wykonuje się zaplanowaną korekcję z odtworzeniem anatomii, stabilności, długości lub ciągłości kości zgodnie z konkretną sytuacją kliniczną.

Po operacji ustala się reżim obciążania i program usprawniania czynnościowego. Jego czas trwania zależy od złożoności rekonstrukcji i stanu kończyny.

Po powikłanym urazie jednocześnie może istnieć kilka przyczyn zaburzenia funkcji. Ważne jest ustalenie, które z nich wymagają korekcji i w jakiej kolejności.

Rekonstrukcja jednego segmentu może wpływać na oś, długość, chód i pracę sąsiednich stawów. Dlatego planowanie nie powinno ograniczać się tylko do obszaru dawnego złamania.

Przy leczeniu wieloetapowym każda operacja powinna być częścią ogólnego planu rekonstrukcyjnego, a nie odrębną decyzją.

Złożone przypadki pourazowe nie zawsze wpisują się w standardowy schemat. Taktykę ustala się odpowiednio do konkretnej anatomii, ubytku i potrzeb funkcjonalnych pacjenta.

Pacjent z ciężkim uszkodzeniem prawej goleni i znacznym ubytkiem tkanki kostnej i miękkiej. Po pierwotnym leczeniu chirurgicznym uformował się duży ubytek segmentarny kości piszczelowej.

W podobnej sytuacji zadanie polega już nie tylko na stabilizacji złamania. Konieczne jest odtworzenie utraconego segmentu kości, zachowanie długości i osi kończyny oraz stworzenie warunków do przywrócenia jej funkcji podporowej.

Radiografia — stan wyjściowy / duży ubytek kości piszczelowej

Do odtworzenia ubytku wybrano metodę osteogenezy dystrakcyjnej i transportu kostnego zgodnie z zasadami Ilizarowa.

Istota metody polega na stopniowym przemieszczaniu żywotnego fragmentu własnej kości w kierunku ubytku. Jednocześnie w strefie dystrakcji formuje się nowa tkanka kostna — regenerat.

W ten sposób organizm pacjenta jest wykorzystywany do stopniowego odtwarzania utraconego segmentu własną tkanką kostną.

Radiografia — etap transportu kostnego w aparacie fiksacji zewnętrznej

Rekonstrukcja dużych ubytków metodą osteogenezy dystrakcyjnej to nie jedna operacja, lecz długotrwały, etapowy proces.

Konieczne jest stopniowe przemieszczanie fragmentu kostnego, kontrola formowania się regeneratu, położenia segmentów i osi kończyny, a po zakończeniu transportu — oczekiwanie na wystarczającą przebudowę i konsolidację nowo powstałej kości.

Dlatego leczenie dużych ubytków pourazowych wymaga nie tylko prawidłowo wykonanej operacji, ale i konsekwentnej strategii rekonstrukcyjnej oraz długotrwałej obserwacji.

Po zakończeniu leczenia rekonstrukcyjnego i demontażu aparatu osiągnięto odtworzenie ciągłości kości piszczelowej z zachowaniem kończyny.

Ostateczne zdjęcia rentgenowskie ukazują wyraźną pourazową przebudowę kości w strefie rekonstrukcji. W tak złożonych przypadkach celem leczenia nie jest stworzenie „idealnego” obrazu radiologicznego, lecz odtworzenie segmentu podporowego i maksymalnie możliwej funkcji kończyny.

Ostateczna radiografia po demontażu aparatu

Duże ubytki pourazowe kości nie mają jednej uniwersalnej metody leczenia.

W jednych sytuacjach optymalnym rozwiązaniem może być osteogeneza dystrakcyjna i transport kostny, w innych — przeszczep kostny, fiksacja wewnętrzna, indywidualne implanty 3D lub połączenie kilku metod rekonstrukcyjnych.

Celem rekonstrukcji nie jest po prostu zamknięcie ubytku na zdjęciu rentgenowskim, lecz odtworzenie podporowej, funkcjonalnej kończyny.