Ревізійне ендопротезування

Ревізійне ендопротезування часто є складнішим за первинну операцію і потребує детального передопераційного планування.

Сучасне ендопротезування дозволяє на багато років відновити функцію суглоба, але жодна штучна конструкція не є безстроковою.

Повторна операція може знадобитися через багато років після первинного ендопротезування або значно раніше — якщо виникло ускладнення.

Причини можуть бути різними:

• асептичне розхитування компонентів
• зношення елементів ендопротеза
• вивихи або нестабільність
• перипротезний перелом
• значна втрата кісткової тканини
• неправильне положення компонентів
• механічна неспроможність конструкції
• інфекційне ускладнення
• інші причини болю та порушення функції після ендопротезування

Саме причина визначає подальшу тактику.

Тому наявність болю після ендопротезування ще не означає автоматичної необхідності заміни всього протеза.

Не обов'язково.

Біль після ендопротезування може мати різне походження. Не кожна його причина пов'язана з розхитуванням компонентів і не кожна потребує ревізійної операції.

Перед прийняттям рішення важливо відповісти на декілька питань:

• Що саме є джерелом болю?
• Чи стабільні компоненти ендопротеза?
• Чи правильно вони розташовані?
• Чи є ознаки інфекції?
• Який стан кісткової тканини навколо протеза?
• Чи є інші причини порушення функції?

Лише після цього можна визначати, чи потрібна операція і яким повинен бути її обсяг.

З часом один або декілька компонентів ендопротеза можуть втратити стабільну фіксацію до кістки.

Пацієнт може відчувати біль під час ходьби та навантаження, поступове погіршення функції або відчуття, що суглоб уже працює не так, як раніше.

На рентгенограмах та інших дослідженнях оцінюється стабільність компонентів і стан кістки навколо них.

Якщо підтверджено клінічно значуще розхитування, може виникнути необхідність ревізійного ендопротезування.

У процесі тривалої роботи ендопротеза можуть зношуватися його компоненти.

У певних ситуаціях продукти зношення можуть супроводжуватися реакцією навколишніх тканин та поступовою втратою кісткової тканини — остеолізом.

Цей процес може тривалий час не давати виражених симптомів.

Тому при значному терміні після ендопротезування важливим може бути періодичний рентгенологічний контроль навіть тоді, коли протез ще функціонує задовільно.

Після ендопротезування кульшового суглоба одним із можливих ускладнень є вивих.

Одноразовий епізод не завжди означає необхідність ревізійної операції.

Але при повторних вивихах необхідно визначити їх причину.

Вона може бути пов'язана з положенням компонентів, станом м'яких тканин, механікою суглоба або поєднанням декількох факторів.

Ревізійна операція в такій ситуації повинна бути спрямована на усунення причини нестабільності, а не просто на чергове вправлення суглоба.

Перелом кістки біля встановленого ендопротеза є окремою складною травматологічною проблемою.

Для вибору лікування важливо визначити:

• локалізацію та характер перелому
• стабільність компонентів ендопротеза
• якість кісткової тканини
• наявність кісткового дефекту
• загальний стан пацієнта

В одних ситуаціях можливий остеосинтез зі збереженням стабільного протеза.

В інших необхідна заміна одного або декількох компонентів із використанням ревізійних систем.

Тому при перипротезному переломі лікується одночасно і перелом, і проблема стабільності ендопротеза.

Перипротезна інфекція принципово відрізняється від механічного розхитування.

Для визначення тактики необхідно підтвердити або виключити інфекційний процес та оцінити його характер.

Залежно від клінічної ситуації лікування може передбачати різні стратегії — від хірургічної санації зі збереженням компонентів у відібраних ситуаціях до одно- або двоетапного ревізійного ендопротезування.

При двоетапній стратегії лікування може включати:

видалення інфікованих компонентів
↓
хірургічну санацію
↓
встановлення тимчасового spacer
↓
контроль інфекційного процесу
↓
повторне ендопротезування

Тактика визначається індивідуально.

Ревізійне ендопротезування часто є технічно складнішим.

Хірург працює в умовах уже зміненої анатомії. Необхідно враховувати попередні доступи, рубцеві тканини, встановлені компоненти, можливу втрату кістки та стан м'яких тканин.

Під час операції може бути необхідно:

• видалити один або декілька компонентів
• зберегти ті компоненти, які залишаються стабільними та придатними
• видалити цемент або інші матеріали
• реконструювати дефекти кістки
• відновити стабільну опору для нового протеза
• використати спеціальні ревізійні компоненти
• відновити довжину, стабільність та біомеханіку кінцівки

Ревізійна операція — це не просто встановлення «нового протеза замість старого». Це реконструкція суглоба в уже змінених анатомічних умовах.

Одна з головних проблем складного ревізійного ендопротезування — дефіцит кістки.

Він може виникати внаслідок розхитування, остеолізу, інфекції, перелому або попередніх операцій.

Перед ревізією важливо оцінити:

• локалізацію дефекту
• його розмір
• якість залишкової кістки
• можливості фіксації нового компонента

Залежно від ситуації можуть використовуватися спеціальні ревізійні компоненти, кісткова пластика, аугменти та інші реконструктивні рішення.

У найбільш складних випадках може виникати потреба в індивідуальному плануванні та пацієнт-специфічних конструкціях.

Не завжди.

Ревізійне ендопротезування не обов'язково означає повну заміну всіх компонентів.

Якщо частина конструкції залишається стабільною, правильно розташованою та сумісною з планом реконструкції, у відповідних ситуаціях її можна зберегти.

В інших випадках необхідна повна ревізія.

Обсяг операції визначається причиною невдачі первинного ендопротезування та станом кожного компонента окремо.

Коли було виконане ендопротезування? Який імплант встановлений? Як проходило відновлення? Коли з'явилися симптоми?

Якщо збереглися виписки, операційні протоколи або інформація про модель встановленого ендопротеза, їх бажано взяти на консультацію.

Оцінюємо положення компонентів, їх стабільність, стан кісткової тканини та зміни порівняно з попередніми дослідженнями.

Особливо корисними можуть бути старі рентгенограми, які дозволяють побачити проблему в динаміці.

Залежно від ситуації можуть знадобитися КТ, лабораторні дослідження та інші методи діагностики.

Окреме завдання — виключити або підтвердити інфекцію.

Визначаємо, які компоненти потрібно замінити, які можна зберегти, який обсяг кісткового дефекту необхідно реконструювати та які імпланти можуть знадобитися.

Виконується запланована реконструкція із застосуванням необхідних ревізійних компонентів та методів відновлення кісткової опори.

Режим навантаження та реабілітація залежать від обсягу ревізії, стану кістки та стабільності реконструкції.

Біль після ендопротезування — це симптом, а не діагноз.

Перед повторною операцією необхідно максимально точно визначити, чому первинне ендопротезування перестало забезпечувати очікувану функцію.

Складність ревізійного ендопротезування часто визначається ще до початку операції.

Аналіз рентгенограм, КТ, попередніх операцій та типу встановленого імпланта дозволяє заздалегідь підготувати можливі реконструктивні рішення.

Не кожний компонент потрібно автоматично видаляти.

Якщо він стабільний і його збереження відповідає загальному плану операції, це може бути частиною обраної стратегії.

Під час ревізії хірург повинен бути готовий не лише замінити протез, а й реконструювати кісткову опору для його стабільної фіксації.

Особливо складні ревізії можуть потребувати методів, які виходять за межі стандартного первинного ендопротезування: реконструкції кісткових дефектів, спеціальних ревізійних систем та індивідуального планування.

При ревізійному ендопротезуванні рішення може бути значно складнішим, ніж при первинній операції.

Перед повторним втручанням важливо зрозуміти:

• чому виникла проблема
• чи справді необхідна ревізія
• які компоненти потрібно замінювати
• чи можна частину протеза зберегти
• чи є дефект кісткової тканини
• чи виключена інфекція
• який обсяг реконструкції може знадобитися

Якщо вам уже запропонували повторну операцію, друга думка дозволяє незалежно оцінити причину проблеми та можливі варіанти ревізії до прийняття остаточного рішення.

Універсального терміну, після якого протез обов'язково потрібно міняти, немає.

Тривалість його функціонування залежить від типу конструкції, фіксації, навантаження, стану кістки та багатьох інших факторів.

Сам вік ендопротеза не є показанням до ревізії.

Не обов'язково.

Якщо він стабільний, добре функціонує і немає значного зношення або остеолізу, рішення про операцію лише на підставі кількості років зазвичай не приймається.

Водночас контрольні рентгенограми дозволяють виявити зміни ще до появи значних симптомів.

Причин може бути багато — від проблем безпосередньо з компонентами до патології навколишніх тканин або інших структур.

Саме тому перед ревізією необхідна діагностика причини болю.

У багатьох випадках рентгенографія дає важливу інформацію про стан ендопротеза та кістки.

Але іноді для уточнення ситуації необхідні додаткові дослідження.

У певних ситуаціях — так.

Якщо інші компоненти стабільні, правильно розташовані та сумісні з майбутньою реконструкцією, може розглядатися часткова ревізія.

Першочергово необхідно відновити правильне положення суглоба та оцінити причину вивиху.

Після першого епізоду ревізія потрібна не завжди. При повторній нестабільності необхідне більш детальне обстеження.

Часто — так.

Під час ревізії хірург працює зі зміненою анатомією, рубцевими тканинами, раніше встановленими компонентами та можливою втратою кістки.

Тому особливого значення набуває передопераційне планування.

У багатьох клінічних ситуаціях — так.

Але тактика залежить від характеру інфекції, стану кістки та м'яких тканин і результатів попереднього лікування.

Кількість попередніх операцій сама по собі не визначає можливість наступної ревізії.

Важливішими є стан кістки, м'яких тканин, стабільність конструкції, наявність інфекції та можливості подальшої реконструкції.

Бажано взяти:

• актуальні рентгенограми
• попередні рентгенограми, якщо вони збереглися
• виписки після первинного та наступних втручань
• інформацію про встановлений ендопротез
• результати КТ та лабораторних досліджень, якщо вони вже виконувалися

Навіть старі дослідження можуть бути дуже корисними, оскільки дозволяють оцінити зміни в динаміці.

Біль, нестабільність або зміни на рентгенограмі не завжди означають, що потрібно негайно міняти весь ендопротез.

Перший крок — встановити причину проблеми та оцінити стан уже встановлених компонентів і кісткової тканини.

Під час консультації можна проаналізувати попереднє лікування, рентгенограми та інші обстеження і визначити можливі варіанти подальшої тактики.

Якщо вам уже рекомендували ревізійне ендопротезування, консультація також може бути використана для отримання другої думки перед повторною операцією.

Персоналізовані реконструктивні рішення для складних ортопедичних випадків, коли стандартного імпланта недостатньо.

Після складної травми, значної втрати кісткової тканини або кількох попередніх операцій анатомія може настільки змінитися, що стандартні серійні конструкції не дозволяють оптимально вирішити реконструктивну задачу.

У таких випадках сучасна КТ-візуалізація, цифрове 3D-планування та адитивні технології дозволяють спроєктувати індивідуальний імплант відповідно до анатомії конкретного пацієнта.

Більшість ортопедичних операцій успішно виконуються із застосуванням серійних імплантів стандартних розмірів.

Але існують клінічні ситуації, коли хірург має справу не зі стандартною анатомією.

Причиною можуть бути:

• значний посттравматичний дефект кістки
• втрата частини кістки після інфекції
• наслідки багатоетапного хірургічного лікування
• виражена посттравматична деформація
• змінена анатомія після попередніх операцій
• складний дефект біля суглоба
• необхідність замістити відсутній фрагмент кістки
• ситуація, коли стандартна конструкція не відповідає геометрії конкретного дефекту

У таких випадках одним із можливих рішень може бути створення конструкції під конкретного пацієнта, а не адаптація пацієнта під наявний стандартний імплант.

Це імплант, геометрія якого проєктується відповідно до анатомії та конкретної реконструктивної задачі одного пацієнта.

Основою для його створення є комп'ютерна томографія.

На основі КТ формується цифрова тривимірна модель кістки. Вона дозволяє детально оцінити дефект, просторову геометрію та взаємне положення анатомічних структур.

Після цього можна спланувати майбутню реконструкцію та визначити форму й параметри необхідної конструкції.

Тобто спочатку ми створюємо цифрову модель майбутньої реконструкції — і лише потім імплант для її реалізації.

Виконується КТ необхідного сегмента за відповідним протоколом.

Якість вихідних даних має принципове значення, оскільки саме вони стають основою подальшого цифрового моделювання.

На основі КТ створюється цифрова модель кістки.

Вона дозволяє побачити дефект у трьох вимірах та оцінити його геометрію значно детальніше, ніж на звичайній рентгенограмі.

Визначається, яку анатомію необхідно відновити, положення майбутньої конструкції, її взаємодія із залишковою кісткою та можливі варіанти фіксації.

У відповідних випадках може використовуватися анатомія протилежної здорової кінцівки як орієнтир для реконструкції.

На основі хірургічного плану створюється цифрова модель індивідуального імпланта.

На цьому етапі хірургічна та інженерна частини процесу фактично об'єднуються.

Після остаточного погодження конструкція виготовляється за допомогою відповідної технології адитивного виробництва з матеріалу, призначеного для медичного застосування.

Імплант використовується як частина попередньо спланованої реконструкції.

Таким чином операція починається не в операційній — значна частина складної реконструкції планується ще до хірургічного втручання.

Головна перевага персоналізованої конструкції полягає не в самому факті використання 3D-друку.

Її завдання — допомогти вирішити конкретну анатомічну проблему.

Залежно від клінічної ситуації індивідуальне рішення може дозволити:

• відтворити складну геометрію відсутнього фрагмента
• адаптувати конструкцію до залишкової кістки
• запланувати необхідне положення імпланта
• відновити довжину та анатомічні співвідношення
• заздалегідь визначити можливі точки фіксації
• реалізувати реконструкцію, для якої стандартного імпланта недостатньо

3D-технологія — не мета лікування. Її цінність полягає в можливості реалізувати реконструктивний план конкретного пацієнта.

При складних посттравматичних дефектах остаточну реконструкцію не завжди можна виконати одразу.

Якщо присутні інфекція, нежиттєздатні тканини, нестабільність або інші проблеми, спочатку може бути необхідний підготовчий етап лікування.

Загальна стратегія може виглядати так:

видалення нежиттєздатних або інфікованих тканин
↓
контроль локальної ситуації
↓
тимчасова стабілізація або заміщення дефекту
↓
КТ та цифрове планування остаточної реконструкції
↓
виготовлення індивідуального імпланта
↓
остаточна реконструкція

Тому індивідуальний імплант необхідно розглядати як частину загальної реконструктивної стратегії, а не як окремий технологічний продукт.

При складному однобічному дефекті частина нормальної анатомії може бути повністю втрачена.

У таких ситуаціях КТ здорової протилежної кінцівки може використовуватися для створення її дзеркальної цифрової моделі.

Це дозволяє отримати орієнтир того, якою могла бути вихідна анатомія ушкодженого сегмента до травми.

Після цього модель адаптується до конкретної реконструктивної задачі.

Фактично здорова сторона може стати анатомічним шаблоном для цифрового відновлення ушкодженої.

Створення індивідуального імпланта — це командний процес.

Інженер може спроєктувати складну конструкцію, але саме хірург визначає:

• що необхідно відновити
• якою повинна бути кінцева анатомія
• де може розташовуватися імплант
• як він буде встановлюватися
• яким чином повинна забезпечуватися фіксація
• як конструкція інтегрується в загальний план операції

Тому цифрове проєктування відбувається у взаємодії між клінічним та інженерним плануванням.

Ми не починаємо з питання «чи можна надрукувати 3D-імплант?».

Спочатку визначаємо, що саме необхідно відновити і чи справді індивідуальна конструкція має перевагу перед стандартними методами.

3D-модель дозволяє оцінити складну анатомію та частину майбутньої реконструкції ще до операційної.

Індивідуальна конструкція створюється не окремо від операції, а відповідно до конкретного хірургічного плану.

Якщо потрібна багатоетапна реконструкція, кожний етап повинен створювати умови для наступного.

Індивідуальна технологія виправдана тоді, коли вона допомагає вирішити задачу, яку складно або неможливо оптимально вирішити стандартними засобами.

У складних посттравматичних випадках індивідуальне 3D-планування дозволяє перейти від оцінки дефекту до створення персоналізованої конструкції та реалізації заздалегідь спланованої реконструкції.

На сайті представлений реальний клінічний випадок реконструкції значного дефекту великогомілкової кістки із застосуванням індивідуального 3D-імпланта та віддаленим функціональним результатом.